心臓血管外科

心臓には4つ弁があり、血液が効率よく、一方通行で流れるように働いています。この弁が何らかの原因（リウマチ、先天性、感染、心筋梗塞、心筋症、変性、加齢等）によりうまく働かなくなったものが弁膜症です。

急に発症する場合とゆっくり発症する場合があり、ゆっくり発症した場合、自覚症状が乏しいこともあります。しかし、放置しておくと、心臓への負担がつづき、心機能が低下したり、心不全を起こしたり、不整脈（主に心房細動）を起こすことがあります。

弁膜症の手術について

壊れた弁を人工弁に取り替える手術です。
人工弁は下記の2種類あります。

• 金属でできており、耐久性が優れています。
• ワーファリンを毎日きちんと服用しなければいけません。

• ウシ・ブタの弁や心膜でできています。
• 耐久性は機械弁に比べると劣りますが、ワーファリンを継続して服用する必要がありません。

弁形成術

壊れた弁を修復し、自己の弁を温存する手術です。
主に僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症に対して行います。
補強のため人工弁輪を使用します（人工弁と人工弁輪は全く別のものです）。
弁の損傷状態によっては形成術が困難なことがあります。

メイズ手術

心房細動を治す手術です。
高周波により心房細動の原因となる心臓内の異常な電気の流れを絶つ手術です。
心房細動の期間、心房の大きさ、心臓の状態によって、治癒率は異なります。

ワーファリン

血液の凝固成分を阻害することにより、血液が固まりにくくする薬です。
毎日きちんと内服し、1ヶ月に1度は、病院にて凝固検査（採血）を受け、薬の効果を確認する必要があります。
この薬が強く効き過ぎてしまうと出血しやすくなり、不十分だと人工弁や心臓内に血栓をつくり、人工弁機能不全や全身の梗塞症を起こすことがあります。
ワーファリンの効果を弱める納豆、クロレラは食べることができなくなります。
出血性の病気（胃十二指腸潰瘍、出血の多い痔、等）や慢性肝炎の方は服用を避けた方が良いと考えます。

大動脈瘤について

大動脈瘤は発生する部位によって「胸部」「胸腹部」「腹部」に区別されます。動脈瘤は血管の老化現象である動脈硬化が関与している場合が多く、特に動脈硬化を促進する原因：喫煙、高血圧、糖尿病、高コレステロール血症、高尿酸血症、肥満などをもっている方はそのリスクが高くなることが知られています。また遺伝的な要因（Marfan症候群など）が原因となることも知られています。

動脈瘤全体が拡大する紡錘状瘤の場合、血管径を計測し手術適応を決めますが、嚢状瘤の場合にはその形状から大きくなくても破裂する危険性があるため、瘤の血管径が小さくても手術が必要になることがあります。

症状

動脈瘤は症状がないことが多いため、他の病気のために腹部超音波検査やCT/MRI検査をしたときに、偶然発見される場合が多いです。健康診断などで行われるレントゲン検査では、大動脈瘤があっても発見されず、見逃される場合もあります。動脈瘤は無症状のことが多いですが、一部に症状がでるものがあります。症状がある場合、特に痛みを伴う場合は破裂の危険性が非常に高いです。

嗄声（声がかすれる）   ⇒ 胸部大動脈瘤が神経を圧迫
嚥下障害         ⇒ 胸部大動脈瘤が食道を圧迫
痛み（腹痛、胸痛、背部痛） ⇒ 切迫破裂あるいは破裂時、緊急性の高い状態です。

治療目的

大動脈は通常直径が2～3cmですが、ある一定の大きさ（5～6cm以上）を超えると破裂する可能性が増大します。動脈が破裂すると大出血をおこし、手術を行ったとしても救命することが困難になります。破裂した場合の死亡率は非常に高く、仮に手術室までたどり着けたとしても手術死亡率は60〜70%と言われており、命を落とす可能性が高くなってしまいます。そのため無症状の動脈瘤を発見し、破裂する前に治療介入することが重要です。動脈瘤の治療の一番の目的は、この破裂の予防にほかなりません。その他の目的として、動脈瘤による隣接臓器圧迫の解除や灌流障害の改善、塞栓症の予防などがあります。

★胸部大動脈瘤の破裂率；瘤径と破裂頻度(%/年)

40mm未満	1%未満
40~50mm未満	0.5%~1.5%
50~60mm未満	4.3%~16.0%
60mm以上	10%~19%

★腹部大動脈瘤の破裂率；瘤径と破裂頻度(%/年)

40~50mm	0.5~5.0%
50~60mm	3~15%
60~70mm	10~20%
70mm~	20%~

大動脈瘤の外科治療

大動脈瘤の外科治療は大きく2つの方法があり、①瘤を切除して人工血管で置換する人工血管置換術、②カテーテル治療で動脈瘤への血流を内側から塞ぐことで圧力がかからないようにして破裂を予防するステントグラフト内挿術（TEVAR/EVAR）、に分けられます。
また、瘤の範囲が広範な場合や片方だけでの治療が難しい場合・ハイリスクな場合には、これら2つの治療を組み合わせたハイブリッド治療を選択することもあります。

人工血管置換術

(インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより ※一部改訂)

ステントグラフト内挿術

従来は、開胸・開腹での人工血管置換術が唯一の根治的治療でしたが、高齢化によるハイリスク患者さんの増加に伴い、低侵襲治療のニーズが高まったことを背景にステントグラフト内挿術が生まれました。ステントグラフトとは、金属ステントを人工血管で被覆したもので、これを経カテーテル的に動脈内に誘導して拡張固定することで動脈瘤内への血流を遮断して、瘤内の減圧および血栓閉塞を促すことで破裂予防する治療です。大動脈瘤は切除しないので残りますが、瘤は血流が遮断されるので、次第に小さくなる傾向にあります。 また、瘤が縮小しなくても、破裂の危険性がなくなります。

ステントグラフトの利点と欠点

利点

• 体への負担が少ない
• 傷が小さくてすむ
• 翌日より食事、歩行が可能
• 術後4〜5日間での退院が可能

欠点

• 瘤の場所、形によっては、すべての人に施行できるわけではない
• 術後に長期の定期的な経過観察（外来通院）が必要
• 手術後に追加処置が必要な場合がある

(インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより　※一部改訂)

また、ステントグラフト内挿術により、弓部大動脈の頚部分枝、腹部大動脈の主要分枝、が覆われる場合には、分枝への血流が塞がれるため、非解剖学的な経路でバイパス血行再建を行うことがあります(下図)。

(大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインより引用)
当科ホームページの最先端医療（ステントグラフト）の章も併せてご参照下さい。

どのような治療を選択するかは、それぞれ治療を選択した場合の治療リスクや短期・中長期予後（患者さんの年齢、併存疾患、動脈瘤の部位、解剖学的条件、などによって規定されます）を考慮して総合的に判断されます。
治療法の選択は非常に重要です。当院では、いずれの治療法においても経験豊富なエキスパートが揃っており、患者さん一人一人に最適な治療を提供いたします。動脈瘤で手術が必要と言われた場合には、ぜひ一度当院へご相談ください。

最先端医療（ステントグラフト）の章

大動脈ステントグラフト内挿術とは通常の心臓手術とは異なり、お胸やお腹を開けるといった大がかりな手術操作を必要とせず、足の付け根の動脈からカテーテルを用いて人工血管を大動脈内に留置して大動脈瘤の破裂を予防する方法です。小さい傷で行えるため、ご高齢の方や体力が低下している患者さんに対して体への負担がとても少なくて済みます。
一般的には、片側もしくは両側の足の付け根からステントグラフトを挿入します。患者さんによっては切らずに実施することも可能で、現在当院では多くの症例で切らずに穿刺のみで治療を行なっています。

当院では大動脈ステントグラフト専門医外来を設置し、大動脈瘤の適切な診断・治療を提供するように取り組んでいます。胸部あるいは腹部に大動脈瘤があると言われた方、ご家族に大動脈瘤疾患がありご心配な方、心臓以外にも疾患があって手術のリスクが高いと言われた方は是非当院へご相談ください。

特殊なステントグラフト（Najuta）

通常のステントグラフトは適応外で使うことができず開胸手術をせざるを得なかった症例に対し、開窓型ステント（Najuta）を用いることで、頚部分枝を温存した治療が可能です。

高齢であったり、全身状態が悪いためステントグラフトで治療したいと思っても、場所によっては頭に流れる血管を塞いでしまうため、不可能と思われる場合でも、自分に合わせてオーダーメードした開窓型（必要な部分に穴を開けた）ステントグラフトを使用し治療できる場合もあります。

大血管の病気には大動脈解離、末梢血管等があります。

大動脈解離

大動脈の血管の壁は、3層の膜によって構成されていますが、動脈硬化や遺伝性の病気などで動脈の壁の一部が弱くなることや、外傷等の物理的な損傷等によって、その膜の間がはがれてしまう病気です。血管の内側の壁がはがれてしまうと、臓器への血液の通り道がふさがれてしまい、様々な障害を引き起こします。また、壁が割れ新たにできた血流路（偽腔）は、壁が1層しかなく破裂の危険性があります。偽腔が大きい場合、痛みが持続する場合も緊急手術になることがあります。
手術は、裂けてしまった血管を人工血管に取り替えます。

末梢血管

末梢血管の病気の主なものとして、閉塞性動脈硬化症、バージャー病等があります。動脈硬化や血栓、血管炎等で下肢の血管が細くなってしまったり、つまったりすると、足の先まで血液が届きにくくなり、足（とくにつま先）が冷えてしまったり、痛くて歩けなくなったりします。手術は病気の部分の血管に対してバイパス手術等を行います。

機序と症状

下肢静脈瘤は静脈内の弁が壊れて静脈血が心臓に戻れず、静脈の中に血液が逆流、鬱血している状態です。
血液が溜まった状態が何年も続くと静脈は太くなり、曲がりくねった状態になります。
この病気は良性疾患ではありますが、自然治癒することはありません。
症状はふくろはぎに多く、疲労感、むくみ、こむら返り、色素沈着を伴うことがあります。
また、午後から夕方に症状が強くなるのが特徴です。
治療が必要な下肢静脈瘤は、(1)鬱滞性皮膚炎を伴う場合、(2)こむら返り等の症状が生じ日常生活に支障が出る場合、(3)外見が気になる場合です。

診断と治療

診断には、まず症状の確認、下肢静脈瘤の場所、むくみや皮膚の変色の有無を確認します。次に超音波エコーを用いて静脈の大きさ、逆流を検査し診断します。CTで下肢静脈の血管走行を確認します。

治療は弾性ストッキング、血管内治療、ストリッピング治療、硬化療法、血管内接着剤治療があります。

軽症な場合には運動やマッサージにより症状をやわらげたり、進行を予防するために弾性ストッキングを着用します。

血管内治療（ラジオ波焼灼術）は逆流の原因である静脈を熱で塞いでしまう治療です。カテーテルを静脈に入れて静脈周囲に局所麻酔をした後に内側から熱（ラジオ波）を加えて少しずつ焼灼します。焼いた静脈は、半年ほどで吸収されてなくなってしまいます。局所麻酔のみで行う日帰りが可能な手術です。

ストリッピング手術は血管を引き抜く手術です。原因である静脈が太い場合には血管内治療ができないことがあります。
ストリッピング手術は足の付け根（鼠径部）と膝の内側の2箇所を2cmほど切って静脈内に専用のワイヤーを通します。
局所麻酔の後に、ワイヤーごと静脈を抜き去る方法です。
血管を全て取り除くので治療効果が期待できますが、手術後の出血のリスクがあり、1泊の入院が必要です。

血管内接着剤治療は2019年12月より保険適応となった新たな治療です。医療用接着剤を静脈内に注入し塞いでしまう治療です。痛みや出血がほとんど起こらないと言われています。今後当科でも導入予定です。

当院では、現在血管内治療（ラジオ波焼灼術）、ストリッピング手術を行っています。血管内治療は日帰りで治療することが可能です。

足がだるい、重い、痒い、痛い、つる、むくみを感じるなどといった症状でお悩みをお待ちの方は、ぜひ当科に相談してみてください。