心臓血管外科

大動脈弁狭窄症とは

大動脈弁は、通常3枚からなる弁で形成され、心臓から動脈血が送り出される際に開放する出口となります。この3枚の弁の接合部が、何らかの原因で癒合して可動性が悪くなり、弁を十分に開くことができないことを大動脈弁狭窄症といいます。大動脈弁狭窄症が高度になると、全身に血流を送り出すことが困難となり、血圧低下や、失神・狭心症などの症状が出現するようになります。また、心臓には圧負荷がかかるため、心機能の低下・心不全を発症するようになり、時として不整脈による突然死の原因になる場合もあります。

大動脈弁狭窄症の有病率

65歳以上の大動脈弁狭窄症罹患率は2～4％といわれ、70～140万人いると推定されますが、多くの方でその存在に気付かれていないのが現状です。また大動脈弁狭窄症は加齢とともに進行していきますので報告によりばらつきがありますが、80歳以上ともなると重症例が7％程度にのぼると推定されており、日常診療の中で診察されている患者の中にも無視できない頻度で存在していると考えられます。

このように日々出会うかもしれない大動脈弁狭窄症ですが、重症ともなるとその予後は不良です。症状のある患者の予後が悪いことは以前からよく知られておりましたが、無症候性重症大動脈弁狭窄症も予後不良であることが近年多数の研究で報告されておりますので適切に発見して治療に結び付けていくことが重要です。

Edwards社提供 Ross J Jr, et al. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38:61-7.より改変

大動脈弁狭窄症の診断方法

大動脈弁狭窄症の診断は主に心エコーで行います。
息切れ、胸痛、失神などの症状がある場合や心雑音、心電図異常などから心エコー検査を行って診断されることがほとんどです。
重症度評価まで主に心エコーで行うことができます。

	経過観測			介入検討
	大動脈弁硬化	軽症AS	中等症AS	重症AS	超重症AS
Vmax(m/秒)	≦2.5	2.6～2.9	3.0～3.9	≧4.0	≧5.0
mPG(mmHg)	-	<20	20～39	≧40	≧60
AVA(cm²)	-	>1.5	1.0～1.5	<1.0	<0.6
AVAI(cm²/m²)	-	>0.85	0.60～0.85	<0.6	-
Velocity ration	-	>0.50	0.25～0.50	<0.25	-

日本循環器学会：弁膜症治療のガイドライン（2020年改訂版）より

心エコーという侵襲の低い検査で調べることができますので、高齢の方でも比較的負担が少なく診断ができ、治療が必要かというところまで把握することができます。
また心エコー検査を受けた時点で重症ではない大動脈弁狭窄症例においても経年変化で重症化していくことが知られていますので、近年改訂された弁膜症治療のガイドラインにおいてもエコーでのフォローアップが推奨されております。

• 中等症ASでは定期的なエコー検査が推奨される
• 重症でも保存的にみる場合、短期的に進行するものはイベント発生率が高いのでフォローが必要
• 機器や技量によるばらつきがあるので、できれば同一施設でのフォローが望ましい

ガイドラインで示されているエコーフォローアップ頻度

大動脈弁狭窄症の治療法

通常、大動脈弁狭窄症の治療法は、外科的に大動脈弁を人工弁に取り換える大動脈弁置換術の適応となりますが、過去に心臓手術を受けている方や多臓器疾患を併存している方は手術のハイリスク症例とされます。このようなハイリスク症例の方にも根治的治療を可能としたのが経カテーテル的大動脈弁植え込み術 (TAVI) です。TAVIは手術では必須である人工心肺を使用した心停止・体外循環を行わずにカテーテルを用い生体弁による人工弁を植え込む治療です。日本では2013年10月から保険適用となり2017年1月までに累計で6000件以上施行されています。周術期死亡率は低く、ハイリスク患者を対象にした欧米の他施設ランダム化試験であるPARTNER trialの5年成績でも外科治療と同等の結果が得られています。また、最近では低・中等度リスクの症例に関してもTAVIは外科治療と同等か症例によっては良好な結果も報告されています。

TAVI国内実施件数（2013年10月～2017年1月）

第81回日本循環器学会学術集会 TAVI関連学会協議会発表より作図

現在使用している生体弁

TAVIで使用する生体弁

画像提供：エドワーズライフサイエンス社、メドトロニック社

治療方針の決定について

依然として他の弁膜症への同時手術必要例の存在や一部の解剖学的要因、若年者に対する長期の耐久性の点やその後の治療戦略（劣化のない機械弁を選択する、外科生体弁を使用して劣化した場合はその中にTAVI弁を留置する方針をとる、など）から外科的置換術を行う方がよい場合もあります。そのため治療方針の決定においてはまず侵襲的な治療が必要かということを判断し、その後外科的に行うかカテーテル治療を行うかはそれぞれの患者さんの事情に合わせて決定します。

当院ではまず主に外来でのエコー検査で診断と重症度の判定、患者さん本人の症状や全身状態などから侵襲的治療の必要性を検討します。重症でさらに検討が必要と判断されれば造影CTや追加のエコー（経食道エコーも含む）での解剖学的評価、冠動脈評価、脳動脈や末梢動脈評価、および全身合併症の把握を2-3泊程度の短期入院で行います。
その後循環器内科インターベンション施行医、外科医、エコー専門医、心臓リハビリ専門医、麻酔科医等の医師や看護師、臨床工学技士、検査技師、放射線技師、理学療法士、ソーシャルワーカーなどのコメディカルも含めたカンファレンスを通して、侵襲的治療施行の可否、カテーテル治療と外科治療の選択などが決定されます。

カテーテル治療、外科的治療の選択は年齢では概ね80歳以上ではTAVIを選択し、75歳以上でも患者さんの希望なども考慮して検討します。それより若年の方は外科治療が基本となりますが、合併症など全身状態も加味してより安全な治療を受けていただけるように検討させていただきます。方針に関して患者さんおよび家族へ十分な説明を行い、同意された後に治療に臨むこととなります。

TAVIの実際

入院はTAVIであれば原則1週間程度の入院ですが、患者さんごとに調整が可能です。
術前に十分なオリエンテーションやリハビリ面での介入も開始して手術に望みます。
TAVIは緊急開胸手術にも対応可能なようにハイブリッド手術室（カテーテル治療と開胸手術の双方に対応可能な手術室）にて外科医と内科医が協力しながら行います。

当院では主に全身麻酔（局所麻酔と鎮静で行うこともあります）で大腿部からカテーテルを挿入し（その他に鎖骨下動脈、直接大動脈や心尖部からカテーテルを挿入する方法もあります）、TAVI用の生体弁を留置します。
基本的に1泊程度集中治療室で経過を見させていただき、翌日からは食事やリハビリも開始します。

TAVIは体力的な消耗が小さく、高齢の患者様でも翌日には術前のように歩けることがほとんどです。
また年のせいと思っていた息切れなどが改善して外来では以前よりずっと楽に動けるようになったという方も多くいらっしゃいます。
経過がよければ術後数日で退院され、退院後はかかりつけの先生と連携しながらフォローアップを行っていきます。
来院可能な範囲で定期的なエコーなどのチェックは当院で行い、今後の注意点などをかかりつけの先生と共有してまいります。

当院のハートチームメンバー