診断書・証明書のお申込み

申込み方法

① ご来院でのお申し込み

1. 初診受付に設置してある「文書申込用紙」（以下、申込用紙）に必要事項をご記入の上、お申し込みください。封筒に郵送先をご記入ください。
2. 文書の確認後、申込用紙の控えをお渡しいたします。控えは、文書を受け取る際に必要となりますので大切に保管してください。
3. 文書料金は、来院にて受け取りの場合は、書類の受け取り時にお支払いとなります。

② 郵送でのお申し込み

• 保険会社等の代理人による郵送でのお申し込みは、受け付けておりませんのでご了承ください。

原則、来院にてのお申込となりますが、遠方などの理由でご来院が難しい場合は、下記の方法で受付できますが、書類作成に診察等が必要なものがございます。下記の注意事項をご確認いただくか、ご不明な点はお問い合わせ下さい。

1. 文書申込用紙をダウンロードし、必要事項をご記入ください。
   • 傷病手当金請求書をお申し込みの場合は、保険証のコピーも同封してください。
   • 申込者が代理人の場合、委任状および身分証明書のコピーを同封してください
2. 返信用封筒（郵送先の住所および氏名のご記載と切手の添付をお願いいたします。）をご準備ください。
3. 1.2.と記入を依頼される診断書（一般診断書を申込の場合は、記入希望の内容を文書申込用紙の余白欄にご記入ください。）、書類代金を現金書留に同封し、下記へ送付してくだい。
   • 書類代金については、下記の書類代金一覧をご確認ください。

   送付先	〒410-2295 静岡県伊豆の国市長岡1129 順天堂大学医学部附属静岡病院 書類係 Tel:055-948-3111（代）　内線番号：3503

各種文書料金と郵送料

文書料金は以下の一覧表をご参照ください。