文書受付

患者さんの申請に基づく年金診断書・生命保険診断書・身体障害者診断書等をご希望の方は文書受付にてお申込みください。

なお、他院への紹介状(診療情報提供書)は、診察時に担当医にお申し出ください

場所 正面玄関右手 初診受付
受付時間
平日
8:30~17:00
土曜日
8:30~12:00
  • 休診日は受け付けておりません。

申込み時に必要なもの

  1. ご本人が申込まれる場合
    1. 診察券
    2. 文書料・郵送料
  2. ご家族等が申込まれる場合(※同居で同じ苗字のご家族の場合)
    1. 患者さんの診察券(マイナンバーカード(または健康保険証))
    2. 申込まれる方の身分証明書
    3. 文書料・郵送料
  3. 保険会社や家族等の代理人が申し込まれる場合(別世帯、別住所のご家族などが申込まれる場合は、委任状又は同意書が必要となります。)
    1. ご本人から申込者への委任状又は同意書
    2. 申込まれる方の身分証明書
    3. 文書料・返信用封筒または郵送料
  • 所定の書式をお持ちください。

申込み方法

① ご来院でのお申し込み

  1. 初診受付に設置してある「文書申込用紙」(以下、申込用紙)に必要事項をご記入の上、お申し込みください。封筒に郵送先をご記入ください。
  2. 文書の確認後、申込用紙の控えをお渡しいたします。控えは、文書を受け取る際に必要となりますので大切に保管してください。
  3. 文書料金は、来院にて受け取りの場合は、書類の受け取り時にお支払いとなります。

② 郵送でのお申し込み

  • 保険会社等の代理人による郵送でのお申し込みは、受け付けておりませんのでご了承ください。

原則、来院にてのお申込となりますが、遠方などの理由でご来院が難しい場合は、下記の方法で受付できますが、書類作成に診察等が必要なものがございます。下記の注意事項をご確認いただくか、ご不明な点はお問い合わせ下さい。

  1. 文書申込用紙をダウンロードし、必要事項をご記入ください。
    • 傷病手当金請求書をお申し込みの場合は、保険証のコピーも同封してください。
    • 申込者が代理人の場合、委任状および身分証明書のコピーを同封してください
  2. 返信用封筒(郵送先の住所および氏名のご記載と切手の添付をお願いいたします。)をご準備ください。
  3. 1.2.と記入を依頼される診断書(一般診断書を申込の場合は、記入希望の内容を文書申込用紙の余白欄にご記入ください。)、書類代金を現金書留に同封し、下記へ送付してくだい。
    • 書類代金については、下記の書類代金一覧をご確認ください。
    送付先 〒410-2295
    静岡県伊豆の国市長岡1129
    順天堂大学医学部附属静岡病院 書類係
    Tel:055-948-31(代) 内線番号:3503

郵送でお申し込みの場合は、こちらからダウンロードし、ご記入の上、郵送してください。

お申し込み時の注意事項

  1. 他院への紹介状(診療情報提供書)は、診察時担当医にお申し出ください。
  2. 下記の文書は、作成前に診察や測定・検査が必要になる場合があります。詳しくは、診察時担当医にご相談ください。
    • 身体障害者診断書・意見書
    • 臨床調査個人票
    • 国民年金・厚生年金保険診断書(新規・更新)
    • 自動車損害賠償責任保険後遺症診断書
    • 施設入所のための健康診断書 など
  3. 傷病手当金請求書・労災休業補償請求書を申し込まれる方は、事前に、証明期間をご確認ください。
  4. 連絡先は、日中に連絡がとれる電話番号をご記入ください。

お申込みからお渡しまでの流れ

  1. 文書料金のお支払い状況を確認後、書類作成業務に入ります。おおむね2~3週間程度のお時間をいただいておりますが、文書の内容や担当医によって作成に要する期間が異なりますので、ご了承ください。
    • 毎年3月~7月にかけては、担当医への文書記載依頼が集中します。
      通常のお渡し期間よりお待たせすることがございますので、あらかじめ時間に余裕を持ってお申し込みください。
  2. 文書の受付からお渡しまで

各種文書料金と郵送料

文書料金は以下の一覧表をご参照ください。

文書書式 文書の種類 金額
当院様式 一般診断書 3,300円
公的文書 死亡診断書(コピー) 8,800円
身体障害者診断書 6,600円
障害年金診断書 6,600円
手帳用診断書 6,600円
診断書(精神通院医療用) 3,300円
指定難病臨床調査個人票 3,300円
小胃慢性特定疾患医療意見書 3,300円
受診状況等証明書 3,300円
肝炎治療受給者証診断書 3,300円
運転免許用診断書 3,300円
任意書式 保険会社死亡診断書 8,800円
障害診断書 6,600円
後遺症診断書 6,600円
入院証明書(通院証明書) 5,500円
照会文書 5,500円
自賠法書式 自賠責保険(診断書) 4,400円
自賠責保険(明細書) 3,300円
労災関係 労災休業補償請求書 0円
労災10号用紙診断書 0円
アフターケアの更新に関する診断書 0円
保険点数 特別訪問看護指示書 400点
訪問看護指示書 300点
傷病手当金請求書 100点
療養費同意交付書 100点
その他 特別児童扶養手当認定診断書 6,600円
健康診断書 3,300円
就労可否証明書(職安提出用) 3,300円
学校関係証明書 2,200円
出産育児金請求書 1,100円
傷病手当金申請書(職安提出用) 1,100円
移送・装具・療養費申請書 0円
医療等の状況 0円
上記以外 お問い合わせください

保険点数の料金計算

1点=10円で計算し、その金額の自己負担割合の分が料金となります。

100点の場合の計算例

  • 1割負担の方 : 100×10×0.1=100円
  • 2割負担の方 : 100×10×0.2=200円
  • 3割負担の方 : 100×10×0.3=300円

お問い合わせ先

文書受付

電話番号 055-948-3111 内線 3503
受付時間
平日
8:30~17:00
土曜日
8:30~12:00
  • 休診日は受け付けておりません。