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| 当院の診察券をお持ちの方 必須 |
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| 紹介状について 必須 |
※初診で紹介状をお持ちで無い場合、初診時選定療養費がかかります。
※6ヶ月以上受診していない診療科を受診される場合、初診扱いとなります。
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| 希望受診科 必須 |
※ご希望受診日を選択してください。
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※複数の受診科は選択できませんのでご了承ください。
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