1. 必要情報の入力
  2. 入力内容のご確認
  3. 完了
  • 1家族(1申込み)につき2名迄となります。
    • 但し、中学生以下のみでのお申し込みはご遠慮ください。
  • 中学生以下のお申し込みは保護者様の同伴が必要となります。
    • 保護者様を含む2名となりますので、保護者様もフォーム入力お願いいたします。

参加者氏名

氏名 必須
ふりがな 必須
生年月日 必須
性別 必須

参加者氏名(同伴者)

  • 同伴者の方がいる場合は、すべての項目をご入力ください。
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生年月日
性別

参加者代表者情報

住所 必須
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※半角数字でご入力ください。

当日の緊急連絡先 必須
- -

※半角数字でご入力ください。

参加の動機 必須

【注意事項】必ずお読みください

  • 応募期間は9月19日(土)~10月13日(月)となります。
  • 募集定員は40名程度とさせていただきます。(応募者多数の場合は抽選となります。)
  • 1家族(1申込み)につき2名迄となります。
    • 但し、中学生以下のみでのお申し込みはご遠慮ください。
  • 中学生以下のお申し込みは保護者様の同伴が必要となります。
    • 保護者様を含む2名となりますので、保護者様もフォーム入力お願いいたします。
  • 抽選結果は10月23日(金)迄に、当選者様のみメールにてご連絡いたします。
    • 残念ながら当選されなかった場合、メールの通知がございません事ご了承ください。
    • 抽選結果に関するお問い合わせはお受けできかねますのであらかじめご了承おきください。
  • フォーム送信後、自動返信メールをお送りさせていただきます。
    • ドメイン指定をされている場合は、メールが受信できるように「@juntendo.ac.jp」をあらかじめ受信指定に追加設定をお願いいたします。
    • 自動返信メールが届かない場合、ご入力いただきましたメールアドレス、メール設定、迷惑メールフォルダ等のご確認をお願いいたします。
  • ご入力いただきました個人情報は、本見学会の開催・運営およびそれに関連する業務遂行のために必要な範囲でのみ利用させていただきます。
  • 本見学会への参加中は、当院職員の指示に従ってください。他の参加者に迷惑となる行為等、主催者が不適切と判断した行為があったときは、参加を取りやめていただく場合があります。
  • 本見学会参加中に参加者の責任から生じた怪我・事故・盗難・紛失等に対して応急の対応をいたしますが、主催者およびその関係者は発生した損害等については責任を負いかねますので、ご了承ください。
  • 荒天等の予期せぬ災害・地震その他の天変地異や社会情勢の変化等による本見学会の中止・変更に対してはご了承ください。
  • 見学会の様子を撮影した写真を、当院の広報活動(病院ホームページ、広報誌、今後のイベント告知ポスター等)に使用させていただきます。
  • 当日は報道機関の取材がある場合がございますので、あらかじめご了承ください。
  • 当院の建物・敷地内では許可なく、撮影・録画・録音することはできません。
    見学会では、当院職員の案内をご確認ください。