製造販売後調査依頼者の方へ

新規申請

契約書はA3判でプリントアウト後、必要箇所をご記入のうえ、実施要項とともにお持ちください。

• 様式第1 医薬品等の製造販売後調査実施依頼申請書（Word）　2019.7 UP
• 様式第2 医薬品等の製造販売後調査実施申請書（Word）　2019.7 UP
• 様式第5 医薬品等の製造販売後調査実施契約書（PDF）　2021.4 UP

期間延長・症例追加等

（依頼者が覚書を締結したいもの全てこちらの書式を使用して下さい。）

• 製造販売後調査契約内容変更申請書（Word）　2019.7 UP
• 製造販売後調査契約内容変更に関する覚書（Word）　2019.4 UP

計画変更申請

（実施要項・症例報告書等の変更）

• 製造販売後調査実施内容変更届（Word）　2019.7 UP

契約変更届

（責任医師・分担医師の変更）

• 製造販売後調査契約内容変更届（Word）　2019.7 UP

支払通知書

• 様式第7 医薬品等の製造販売後調査委託料支払通知書（Word）　2018.8 UP

終了報告書

• 様式第6 医薬品等の製造販売後調査終了報告書（Word）　2019.7 UP

その他

• 決裁文書 結果の公表（Word）　2019.7 UP
• 公表承諾書（見本）（Word）　2018.10 UP
• 医薬品等の製造販売後調査に係わる費用請求書（依頼者が必要な場合のみ）（Word）　2019.4 UP

患者さんの同意を要する調査の場合

（「申請時提出書類及び注意事項」を必ずお読みください）

• 臨床研究申請書（Word）　2021.10 UP

お問い合わせ先