• 特定予約診察　予約フォーム
こちらの受診予約フォームは、「特定予約診察」の外来受診の予約になります。 一般の外来受診の予約は出来ません。

予約診察に係る特別料金として、初診11,000円(税込)、再診8,800円(税込)がかかります。 また、診察開始が予約時間から30分以上お待たせした場合は、予約診察に係る特別料金は徴収いたしません。

  • この待ち時間は予約時間からとなります。来院や受付した時間からではありません。
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※初診で紹介状をお持ちで無い場合、初診時選定療養費がかかります。

※6ヶ月以上受診していない診療科を受診される場合、初診扱いとなります。
希望受診科 必須

※複数の受診科は選択できませんのでご了承ください。

症状について、お伺いします。

  • 今回入力いただく問診内容は、予約受付で確認するための簡易的なものになります。 受診日当日に、改めて問診票をご記入して頂きます。
Q1:どのような症状ですか?(自由記載)
Q2:その症状は、いつ頃はじまりましたか?(自由記載)
Q3:現在、治療している病気はありますか?(自由記載)