放射線画像検査

地域医療連携室では、他医療機関からのCT・MRI・RI・PET-CT等各種検査の予約をお取りしております。検査依頼状は、郵送または下記よりダウンロードできますので、ぜひご活用下さい。

放射線画像検査の予約方法

  1. 紹介元医療機関 → 当院地域医療連携室
    専用の検査依頼状に必要事項をご記入の上、FAXにて地域医療連携室へお送り下さい。
  2. 当院地域医療連携室 → 紹介元医療機関
    地域医療連携室より、検査可能な日時をご連絡します。検査日時が決定後、検査予約票をFAXにてご返信させていただきます。
  3. 紹介元医療機関 → 患者さん
    検査依頼状、検査予約票を患者さんへお渡し下さい。
  4. 患者さん → 当院受診
    検査当日は、初診受付または再診受付にて検査依頼状、検査予約票のご提示をお願い致します。
ご持参いただくもの
  • 検査依頼状
  • 保険証(各医療証)
  • 診察券(受診歴のある方のみ)
  • 造影剤使用承諾書、核医学検査同意書、PET-CT同意書(使用される方のみ)
  • 検査予約票
  • 予約日時の変更、キャンセルの場合は、地域医療連携室までご連絡下さい。
  • 検査結果については、後日郵送にてご報告致します。

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CT・MRI検査の書式ダウンロード

CT・MRI検査は次の通りです。造影剤の使用にあたっては、同意書のご提出をお願いします。

RI検査の書式ダウンロード

RI検査は次の通りです。核医学検査同意書のご提出をお願いします。

PET-CT検査の書式ダウンロード

PET-CT検査は次の通りです。PET-CT検査同意書のご提出をお願いします。

胃がん・大腸がん検診の精密検査

内視鏡検査を目的として患者さんをご紹介下さる先生方へ

~新型コロナウイルス感染症に関するお願い~

内視鏡検査(胃内視鏡、大腸内視鏡、気管支鏡、超音波内視鏡など)ではエアロゾルの発生、糞便中へのウイルスの排出などにより、新型コロナウイルスの感染リスクがあるとされています。 患者さん、医療従事者への感染防止の観点から、内視鏡室では以下の対応を取らせて頂きます。

  • 緊急性のない検査予約を見合わせております。
  • 検査予約済みの患者さんでも検査のキャンセルをお願いする可能性があります。
  • 検査当日の問診、体温測定で異常があれば検査を中止いたします。

ご理解いただきますようお願い申し上げます。

2020年4月28日

受診の流れ

  1. 専用の診療情報提供書(胃がん・大腸がん検診の精密検査依頼)を記載の上、患者さんへお渡し下さい。
  2. 患者さんは、専用の診療情報提供書をご持参の上、当院へお越し下さい。
  3. 待ち時間なく優先的に診察いたします。
    受診日より、約2週間以内の検査の予約をお取りします。
  4. 検査予約日にご来院いただき、検査を実施します。
  5. 検査結果を紹介元の先生へお送りします。

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呼吸器機能関連検査

呼吸器機能関連検査の予約方法

  • 紹介元医療機関 → 当院地域医療連携室
    専用の検査依頼状に必要事項をご記入の上、FAXにて地域医療連携室へお送り下さい。
  • 当院地域医療連携室 → 紹介元医療機関
    地域医療連携室より、検査可能な日時をご連絡します。検査日時が決定後、検査予約票をFAXにてご返信させていただきます。
  • 紹介元医療機関 → 患者さん
    検査依頼状、予約票を患者さんへお渡し下さい。
  • 患者さん → 当院受診
    検査当日は、初診受付または再診受付にて検査依頼状、予約票のご提示をお願い致します。
  • 検査終了後、会計ファイルを会計へ提出しそのままご帰宅下さい。
    後日、検査結果を紹介元医療機関へ郵送致します。

    • 予約は、平日午後の予約枠で承ります。原則、1週間後からの予約が可能となりますが、お急ぎの場合は、ご相談下さい。

    検査(診察なし)依頼による費用請求方法

    この検査は、「検査のみ」をご依頼いただくものであり、当院の医師による診察は行われません。その為、費用請求は、当院より紹介元医療機関へ自費換算料金にてご請求させていただきます。この費用は、紹介元医療機関で保険請求が可能です。
    患者さんに対しては、結果説明時の診察料に検査料金を加えてご請求いただくことになります。

    • 詳細は、検査依頼状をご確認下さい。

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    泌尿器疾患 画像検査

    患者さんの通院回数や診察待ち時間等の負担を軽減すべく、「泌尿器疾患 画像検査予約」を開始しました。画像検査終了後、画像データ、画像診断報告書、診療情報提供書を紹介元医療機関へ郵送、患者さんを逆紹介致します。

    予約枠

    予約枠としては、次の通りです。

    MRI CT PET-CT RI
    月曜日・水曜日 午後 午後 11:15~ 13:30~

    泌尿器疾患 画像検査の予約方法

    1. 紹介元医療機関 → 当院地域医療連携室
      専用の検査依頼状に必要事項をご記入の上、FAXにて地域医療連携室へお送り下さい。
    2. 当院地域医療連携室 → 紹介元医療機関
      地域医療連携室より、検査可能な日時をご連絡します。検査日時が決定後、予約票をFAXにてご返信させていただきます。
    3. 紹介元医療機関 → 患者さん
      検査依頼状、予約票を患者さんへお渡し下さい。
    4. 患者さん → 当院受診
      検査当日は、初診受付または再診受付にて検査依頼状(原本)、検査予約票のご提示をお願い致します。
    • 同意書が必要な検査の場合、同意書をご持参下さい。

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    MRI(単純撮影)
    検査依頼状 + MRI用体内金属ドクターチェック
    MRI(造影剤あり)
    検査依頼状 + MRI用体内金属ドクターチェック + 造影剤を使用したMR検査同意書
    CT(単純撮影)
    検査依頼状
    CT(造影剤あり)
    検査依頼状 + CT検査に関するヨード造影剤問診票 + ヨード造影剤を使用したCT検査同意書
    RI
    検査依頼状 + 核医学検査同意書
    PET-CT
    検査依頼状 + PET-CT検査同意書

    母体血胎児染色体検査(NIPT)について

    当院は、母体血胎児染色体検査を臨床調査の枠組みで実施するNIPTコンソーシアムの協力施設として、日本産婦人科学会より公表された「母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査」に関する指針およびNIPTコンソーシアムの方針に則って、検査を実施しています。

    そのため、この検査を受けるためには臨床研究に参加していただく必要があります。

    NIPT(母体血胎児染色体検査)の概要

    • 妊婦さんから20mlの血液を採取し、血液中に浮遊しているDNA断片を分析することで、赤ちゃんが3つの染色体疾患21トリソミー(ダウン症候群)、18トリソミー、13トリソミーかどうかを検査します。
    • 赤ちゃんの染色体疾患を確定診断する検査ではありません。(非確定的検査という位置づけの検査です。)また、赤ちゃんの性別はわかりません。
    • 妊娠10週~16週の妊婦さんが対象です。
    • 検査結果はおおよそ2週間後には出ます。
    • 検査が陽性であった場合には、確定診断のための羊水検査などが必要になります。

    当院でNIPT検査を受けるには以下の事項をお守りいただきます

    1. 既に産婦人科医の診察を受け、超音波検査により胎児の心拍が確認され出産予定日が決定されていること。
    2. 「母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針」より、下記のいずれかの条件を満たすこと。
      • 高年妊娠(分娩予定日に35歳以上、冷凍胚による妊娠の場合は採卵時の年齢が34歳2か月以上)の妊婦さん
      • 過去に21トリソミー(ダウン症候群)、18トリソミー、13トリソミーのお子さんを妊娠あるいは分娩したことがある妊婦さん
      • 赤ちゃんが21トリソミー(ダウン症候群)、18トリソミー、13トリソミーをもつ可能性の上昇や指摘されている妊婦さん。(超音波検査や母体血清マーカー検査などで可能性の上昇を指摘されている場合や、ご夫婦のいずれかが上記染色体にかかわる転座保因者である場合など)
        • 双子などの多胎妊娠の場合は対応となりません。
    3. 遺伝カウンセリングに、ご夫婦(もしくはパートナーと2人)で来院できる。

    費用

    カウンセリング ¥11,000-
    検査料 ¥210,000-
    結果説明 ¥5,500-

    予約方法

    当院以外の医療機関にかかりつけの妊婦さん
    かかりつけの医療機関から、地域医療連携室(0120-070-572)にご連絡いただき、NIPT外来(水曜午後)を予約します。
    (来院当日には、かかりつけの医療機関からの紹介状が必要です。)

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