治験審査委員会
当院様式
契約書・覚書
- 契約書及び覚書の変更については、「治験契約内容変更に関する覚書」で対応して下さい。
| 書式番号 |
資料名 |
形式 |
| 様式1-1 |
治験実施契約書 |
Word |
| 様式1-2 |
治験実施契約書（医療機器） |
Word |
| 様式1-3 |
治験実施契約書（再生医療等製品） |
Word |
| 様式2（院内CRC支援あり） |
治験費用に係わる覚書 |
Word |
| 様式2（院内CRC支援なし） |
治験費用に係わる覚書 |
Word |
| 様式3 |
被験者負担軽減費に係わる覚書 |
Word |
| 様式5 |
モニタリング・監査の覚書 |
Word |
|
治験契約内容変更に関する覚書 |
Word |
ポイント算出表
| 書式番号 |
資料名 |
形式 |
| 様式6-1 |
治験の研究経費ポイント算出表（医療品） |
Word |
| 様式6-2 |
治験薬管理経費ポイント算出表 |
Word |
| 様式6-3 |
治験の研究経費ポイント算出表（医療機器） |
Word |
|
再生医療等製品用 研究経費 管理経費 ポイント算出表 |
Excel |
|
治験費用計算書（静岡） |
Excel |
その他
| 書式番号 |
資料名 |
形式 |
| 様式15 |
治験に係る利益相反自己申告書 |
Word |
| 様式15 |
治験に係る利益相反自己申告書 記載説明 |
Word |
|
検索システム掲載希望項目 |
PDF |
|
検索システム掲載希望項目 記載説明 |
Word |
連絡事項
| 書式番号 |
資料名 |
形式 |
|
新規治験依頼者様へのお願い 2025.03UP |
PDF |
|
新規治験申請時提出書類 |
PDF |
承認後
| 書式番号 |
資料名 |
形式 |
| 様式4-1 |
医療情報システム利用誓約書 |
Word |
| 様式4-2 |
医療情報システム利用登録申請書 |
Excel |
| 様式4-3 |
医療情報システムアカウントの発行申請書 (治験用) |
Word |
| 様式8 |
治験概要 |
Word |
| 様式12-3 |
被験者負担軽減費支払書 (新規・追加) |
Word |
| 様式12-3-2 |
被験者負担軽減費に係わる預かり金通知書
(依頼者サイドで必要な場合のみ) |
Word |
治験開始後
| 書式番号 |
資料名 |
形式 |
| 様式9 |
治験に関する変更報告書 |
Word |
| 様式11-1 |
治験直接費用支払通知書(固定費) (CRC 支援あり) |
Word |
| 様式11-2 |
治験直接費用支払通知書(固定費) (CRC 支援なし) |
Word |
| 様式12-1 |
臨床試験研究費(変動費)支払通知書 2025.04UP |
Word |
| 様式12-2 |
検査等物件費(変動費)支払通知書 |
Word |
| 様式12-4 |
臨床研究コーディネータ費用支払通知書 |
Word |
| 様式12-5 |
治験薬等の管理経費支払通知書 |
Word |
| 様式12-6 |
治験に係わる費用支払通知書 (デュープ代・アルバイト費用・備品費・他) |
Word |
| 様式14 |
受託臨床研究経費支払通知書 (入院費) |
Excel |
終了時
| 書式番号 |
資料名 |
形式 |
| 様式12-3-3 |
被験者負担軽減費非給付分返還依頼書(終了時) |
Word |
| 様式12-3-4 |
負担軽減費に係わる管理経費・間接費用支払通知書 |
Word |
| 様式13 |
文書保管費支払通知書 |
Word |
